Casos Clínicos

2. Diagnóstico diferencial do glaucoma de pressão normal em paciente jovem


Paciente do sexo feminino, 40 anos, branca. Procura o oftalmologista para ouvir segunda opinião sobre possível diagnóstico de glaucoma. Ela apresenta episódios de enxaqueca e é asmática. No passado fez uso de corticoides inalatórios durante as crises. Na família não existem outros casos de glaucoma. 

Ao exame oftalmológico, sua acuidade visual sem correção óptica é 20/20 em AO. A biomicroscopia revelou córneas transparentes, câmara anterior profunda e sem reação, íris e lentes normais. A pressão intraocular às 10 h da manhã era 15 mmHg e 16 mmHg OD e OE, respectivamente. Na gonioscopia, o seio camerular estava aberto até a raiz da íris em toda sua circunferência AO. O exame do fundo de olho revelou aumento vertical da escavação e notching superior OD (figura 1); no OE, observou-se, alem dos mesmos defeitos do OD, defeitos localizados na camada de fibras nervosas nos hemisférios superior e inferior (figura 2).



Figura 1. Imagem do fundo do olho direito

 

Figura 2. Imagem do fundo do olho esquerdo

 

Continuando a propedêutica complementar, a espessura central da córnea medida com paquímetro ultrassônico era 529 µ OD e 532 µ OE. A curva tensional revelou pico de 18 mmHg no OD e 17 mmHg no OE e flutuação de 7 mmHg e 6 mmHg, OD e OE respectivamente (tabela 1). A perimetria computadorizada mostrou degrau nasal inferior no OD (figura 3) e escotoma arqueado inferior, alem de escotoma paracentral superior no OE (figura 4).




Figura 3. Perimetria computadorizada OD

 

Figura 4. Perimetria computadorizada OE

 

Tabela 1. Curva de pressão entre 7h e 20h

Discussão


O diagnóstico de glaucoma nesta paciente parece óbvio pelo aspecto do disco óptico e pelos defeitos correspondentes no campo visual. Investigação neurológica adicional parece desnecessária. O mais intrigante neste caso, porém, é quanto ao tipo de glaucoma.

A primeira hipótese é que a paciente apresente glaucoma de pressão normal. Suas medidas de pressão são abaixo de 21 mmHg, embora não tenha sido realizada curva de pressão de 24 h, a espessura de córnea não sugere medidas hipoestimadas e seu antecedente de enxaqueca é fator de risco para glaucoma de pressão normal. Esta forma de glaucoma, entretanto, é mais frequente em pessoas idosas (esta paciente tem apenas 40 anos) cuja autorregulação encontra-se comprometida por aterosclerose ou doenças vasoespásticas. Autorregulação é o fenômeno fisiológico pelo qual a resistência vascular altera-se de modo dinâmico para manter o fluxo sanguíneo constante e, assim, atender as necessidades metabólicas dos tecidos apesar de alterações na pressão de perfusão. Alem disso, os defeitos de campo visual no glaucoma de pressão normal são mais densos e localizados próximos à fixação. Os defeitos perimétricos nesta paciente não são típicos desta forma de glaucoma.

A segunda hipótese é que a paciente tenha tido uma hipertensão ocular transitória no passado pelo uso de corticoides inalatórios e desenvolvido os defeitos de disco óptico, camada de fibras nervosas e de campo visual. A interrupção dos corticoides fez com que as pressões oculares voltassem ao normal, deixando, porém, as sequelas irreversíveis.

A decisão de tratar a paciente ou não dependerá do diagnóstico. Os pacientes com glaucoma de pressão normal beneficiam-se de tratamento com medicações hipotensoras oculares. Redução de cerca de 30% da pressão basal é o alvo a se atingir. Acreditando-se que a paciente teve glaucoma corticogênico no passado e que o tratamento seja desnecessário, é imperativo o acompanhamento periódico com exames de retinografia e perimetria em intervalos regulares para se certificar que ela não apresente piora estrutural e/ou funcional e, portanto, que o diagnóstico seja de fato glaucoma de pressão normal. Ao menor sinal de progressão confirmada deve-se iniciar tratamento hipotensor.

Este caso é assaz desafiador, com nuances de história e exames que exigem exercício intelectual do oftalmologista. O dilema de tratar desnecessariamente alguém que não tem glaucoma ou deixar de tratar o paciente com glaucoma faz parte da clínica de vários oftalmologistas. Qualquer que seja a decisão, ela deve basear-se na propedêutica adequada, conhecimento científico-intelectual, opinião de colegas mais experientes e deve ser feita sempre em benefício do paciente.


Autor: Dr. Niro Kasahara
- Professor Assistente da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
- Colaborador do Setor de Glaucoma e Chefe do Setor de Trauma e Urgências da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo

1. Glaucoma de Pressão Normal


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 Histórico

Paciente sexo masculino, 15 anos, branco;
Apresentou-se para consulta de rotina em 10/04/2005 sem queixas;
Antecedentes oculares: NDN;
Antecedentes pessoais: NDN;
Antecedentes familiares: Glaucoma (tio paterno);


Exame Oftalmológico

Ao exame inicial apresentava:
Acuidade visual corrigida 20/20 em AO
Biomicroscopia: sem alterações em AO
PIO 13 mmHg em OD e 11 mmHg em OE
Gonioscopia: Ângulo aberto até esporão escleral nos quatro quadrantes, pigmentação 0/4  e ausência de ligamentos pectíneos.
Paquimetria: 546 / 548
Curva Ambulatorial



Figura 1



Figura 2: Retinografia


Figura 3: Retinografia com filtro azul


Figura 4: Perimetria Acromática



Figura 5: Análise da Camada de Fibras Nervosas GDx FCC

Doppler de Carótidas: Dentro da normalidade
Mapa Ambulatorial de Pressão Arterial:
Mostrou várias medidas de PA Diastólica inferiores a 50 mmHg no período noturno



Figura 6: Análise da Camada de Fibras Nervosas GDx ECC


Figura 7: Tomografia de Coerência Óptica Cirrus HD


Figura 8


        Figura 9


Figura 10: Teste de Sobrecarga Hídrica (em uso de Latanosprost)


 

Comentários

As alterações observadas no nervo óptico (aumento da escavação associado a afilamento localizado da rima neural no polo superior) e da camada de fibras nervosas (defeito localizado superior, configurando sinal de Hoyt) nos levaram a realizar investigação para glaucoma. A análise da camada de fibras nervosas confirmou um defeito extenso em ambos os olhos, como observado na retinografia.

A perimetria acromática identificou escotoma arqueado inferior incompleto em olho direito e escotoma para-central inferior em olho esquerdo, ambos compatíveis com o defeito estrutural.

A curva ambulatorial mostrou valores dentro da normalidade e sem flutuações.
Desta forma, apesar da faixa etária incomum, fizemos o diagnóstico de Glaucoma de Pressão Normal em função dos defeitos estruturais e funcionais.

O paciente foi submetido ao estudo de monitorização contínua da pressão arterial, que revelou hipotensão arterial noturna, sabidamente um dos fatores de risco para Glaucoma de Pressão Normal.

O paciente foi medicado com Latanoprost e ao longo do seguimento apresentou níveis pressóricos entre 11 e 13 mmHg, uma redução aproximada de 10 a 20% em relação aos valores de PIO da curva tensional.

Apesar da redução não ter sido muito significativa, foi suficiente em controlar a evolução da doença, como podemos observar pelos exames estruturais e funcionais de acompanhamento.  Os resultados obtidos no Teste de Sobrecarga Hídrica nos fizeram alterar a medicação pela associação fixa de Latanosprost e Maleato de Timolol. Desde então realizamos duas medidas de controle que mostraram valores entre 9 e 10 mmHg, o qual consideramos a PIO alvo ideal para o caso.

Este caso nos mostra de maneira inequívoca que é o exame cuidadoso do nervo óptico e da camada de fibras nervosas o primeiro e mais importante aliado no diagnóstico do glaucoma.


Autor: Dr. Paulo Comegno
- Graduação e Residência Médica na UNICAMP 
- Fellow no Mass Eye and Ear Infirmary, Harvard Medical School 
- Diretor da Clínica de Olhos Jund Eye em Jundiaí

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